Delta Medical

ГЛАВНАЯ

О КОМПАНИИ

РАБОТА С ПАРТНЕРАМИ

ПРОДУКТЫ

ПРЕСС-ЦЕНТР

ПЕРСОНАЛ

КОНТАКТЫ

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

АРХИВ

enru  печать на главную страницу обратная связь карта сайта

» ГЛАВНАЯ » РАБОТА С ПАРТНЕРАМИ » Услуги » Для потребителей » Форма сообщения о побочной реакции


ФОРМА СООБЩЕНИЯ О ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (ПР) ИЛИ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ (ОЭ)


ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Инициалы

Страна

Дата рождения

Возраст

Пол

День

Месяц

Год
мж

ИНФОРМАЦИЯ О ПР/ОЭ

Категория ПР

Смерть пациента

Угроза жизни

Госпитализация амбулаторного пациента или продление сроков госпитализации стационарного

Временная или значимая нетрудоспособность, инвалидизация

Врожденные пороки развития

Ничего из вышеупомянутого

Дата

Описание ПР

Начало ПР

Окончание ПР

День

Месяц

Год

День

Месяц

Год

Информация о подозреваемом лекарственном средстве (ПЛС)

ПЛС (торговое название и лекарственная форма)

Разовая доза и кратность приема

Показания для назначения

Дата начала приема ПЛС

Дата окончания приема ПЛС

День

Месяц

Год

День

Месяц

Год

Информация об источнике

ФИO

Статус

Адрес

Телефон/факс

Е-mail




© 2008-2012 Delta Medical. Все права на материалы, размещенные на сайте www.deltamedical.com.ua, охраняются в соответствии с законодательством Украины. При цитировании и использовании любых материалов ссылка на www.deltamedical.com.ua обязательна. При цитировании и использовании в интернете гиперссылка (hyperlink) на www.deltamedical.com.ua обязательна. Републикация любых материалов, размещённых на данном сайте, возможна только с письменного согласия администрации. Подробнее. Тел: +380 44 593 33 55 Факс: +380 44 593 33 54, E-mail: info@deltamedical.com.ua. Горячая линия компании Delta Medical: 0-800-309-901 (звонки со стационарных телефонов по территории Украины бесплатные). Реклама лекарственных средств. Перед употреблением ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться с врачом. Самолечение может быть опасным для Вашего здоровья.